病历书写当前存在的4个突出问题
发布时间：2016-05-18来自：丰县人民医院 1.简略 我们在倡导病历简化，但在实际工作中，有的病历书写其实已经处于简略而无法达到其应有的目的和要求了。临床中经常被抱怨的就是至少三天一次的病程记录。部分医务人员认为，对于病情稳定的患者，三天一次的病程记录没有必要，从而导致“三‘铜钱’”（症状同前，查体同前，治疗同前）病历频频出现。
而根据《病历书写基本规范》的规定，病程记录是指继入院记录之后，医生对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。反观医务人员的日常病程记录，其实并不规范，也不全面。笔者从事医疗纠纷处理多年发现，很多医疗纠纷往往就是在看似稳定的住院过程中暗藏隐患，而医务人员没有认真查房，最终待到疾病发作时为时已晚。也正是因为查房疏忽大意，以至于在病程中没有相关记载，在鉴定或诉讼过程中，被认定未尽到充分的注意义务而存在医疗过失。
有人说，有的疾病无法书写鉴别诊断。其实，鉴别诊断才是首次病程记录中最精华的部分，是展示医疗水平和经验能力的核心。《病历书写基本规范》规定：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。可见，对诊断十分明确的疾病，不必非得进行鉴别诊断。
有人说，上级医师查房没有内涵，所以在上级医师查房记录中常常出现“某主治医师同意诊断、治疗”。《诊断学（第7版）》明确说明下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免写“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。
2.重复 有人说，在现在的病历中，病史看上去都差不多。这确实是一个较为普遍的现象。尤其是当信息化走进医疗机构，打印病历取代了手写病历，此类现象更加常见。这样的病历除了说明医务人员按时完成了病历书写外，对于科研材料、鉴定与诉讼证据和思维记录等均无明显作用。
3.潦草 这个问题随着计算机的应用逐步好转，但门诊病历书写仍然存在。实际上，已有多起由于“天书病历”难以辨识而引发的法律诉讼，法院认定医疗机构的行为违反了《病历书写基本规范》关于“文字工整、字迹清晰”的规定，影响了患方对病情处理的知情、理解，未能达到告知说明的医嘱目的，存在告知不足的医疗过错，最终判决医方承担相应的赔偿责任。
4.延迟 由于复制粘贴很便捷，现在病历延迟书写的发生率逐步攀升。本应至少3天一次的日常病程记录，实际上可能会被拉长，有时会出现患者出院前突击补病历的情况。而严格来讲这种行为已涉嫌伪造病历，因为标识的时间和实际时间并不一致。
摘自《健康报》
而根据《病历书写基本规范》的规定，病程记录是指继入院记录之后，医生对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。反观医务人员的日常病程记录，其实并不规范，也不全面。笔者从事医疗纠纷处理多年发现，很多医疗纠纷往往就是在看似稳定的住院过程中暗藏隐患，而医务人员没有认真查房，最终待到疾病发作时为时已晚。也正是因为查房疏忽大意，以至于在病程中没有相关记载，在鉴定或诉讼过程中，被认定未尽到充分的注意义务而存在医疗过失。
有人说，有的疾病无法书写鉴别诊断。其实，鉴别诊断才是首次病程记录中最精华的部分，是展示医疗水平和经验能力的核心。《病历书写基本规范》规定：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。可见，对诊断十分明确的疾病，不必非得进行鉴别诊断。
有人说，上级医师查房没有内涵，所以在上级医师查房记录中常常出现“某主治医师同意诊断、治疗”。《诊断学（第7版）》明确说明下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免写“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。
2.重复 有人说，在现在的病历中，病史看上去都差不多。这确实是一个较为普遍的现象。尤其是当信息化走进医疗机构，打印病历取代了手写病历，此类现象更加常见。这样的病历除了说明医务人员按时完成了病历书写外，对于科研材料、鉴定与诉讼证据和思维记录等均无明显作用。
3.潦草 这个问题随着计算机的应用逐步好转，但门诊病历书写仍然存在。实际上，已有多起由于“天书病历”难以辨识而引发的法律诉讼，法院认定医疗机构的行为违反了《病历书写基本规范》关于“文字工整、字迹清晰”的规定，影响了患方对病情处理的知情、理解，未能达到告知说明的医嘱目的，存在告知不足的医疗过错，最终判决医方承担相应的赔偿责任。
4.延迟 由于复制粘贴很便捷，现在病历延迟书写的发生率逐步攀升。本应至少3天一次的日常病程记录，实际上可能会被拉长，有时会出现患者出院前突击补病历的情况。而严格来讲这种行为已涉嫌伪造病历，因为标识的时间和实际时间并不一致。
摘自《健康报》
